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Western Samoa
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Zimbabwe
Téléphone*:
Neuropathie auditive*:
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Congénitale
Perte auditive brusque, avant l’âge de 18 ans
Perte d’audition progressive / fluctuante avant l’âge de 18 ans
Perte auditive brusque, après l’âge de 18 ans
Perte d’audition progressive / fluctuante après l’âge de 18 ans
Durée de la perte auditive bilatérale sévère / profonde:*:
Veuillez sélectionner
0-5 ans
6-10 ans
11-15 ans
16-20 ans
Plus de 20 ans
Etiologie
Veuillez sélectionner
Méningite
Maladie de Ménière
Héréditaire / Congénitale
CMV (Cytomégalovirus)
Dilatation de l’aqueduc vestibulaire
Une neuropathie
Médicaments
Accidents / Autres maladies
Autre
Autre:
Age au début de la surdité * :
Quelles méthodes de communication utilisiez-vous avant votre surdité * :
(Sélectionnez tout ce qui vous concerne. Maintenez la touche « Ctrl » appuyée et sélectionnez plus d’une option):
Prothèses auditives
Lecture labiale
Langage parlé complété
L’ASL
Une autre langue de signes
Le SSE (anglais signé)
Des notes et l’écriture
Français parlé
Langue des signes
Autre
Autre:
Etes-vous intéressé pour communiquer avec un patient utilisateur d’un implant cochléaire?*
Oui
Non
Date de naissance (mm/dd/yyyy)*:
Age à l’implantation*:
Racontez-nous votre expérience. Inscrivez vos réponses dans le formulaire ci-dessous. Vous pouvez écrire votre expérience hors connexion puis vous connecter et la copier dans le formulaire.
Depuis combien de temps avez-vous votre implant?
Utilisez-vous une prothèse auditive controlatérale ou un implant cochléaire bilatéral?
Décrivez brièvement l’histoire de votre surdité.
Pour quelles raisons avez-vous choisi un système d’implant cochléaire Nucleus?
Quelles ont été vos impressions lors de la mise en place de l’implant (évaluation, opération chirurgicale, 1er réglage du processeur vocal, rééducation postopératoire, etc.)?
De quelle manière l’implant a-t-il changé votre vie ou celle de votre enfant?
Qu’est-ce qui différencie un implant d’une prothèse auditive?
Parlez-nous de vos capacités auditives actuelles. La lecture labiale est-elle importante pour vous? Utilisez-vous le téléphone et le téléphone portable ? Aimez-vous écouter de la musique?
Comment vous servez-vous de votre implant lors de réunions, comment votre enfant s’en sert-il en classe, comment faites-vous dans des environnements bruyants?
Qu’appréciez-vous le plus dans votre implant?
Au cours de cette aventure, quelle a été votre expérience la plus marquante?
Cochez cette case si vous souhaitez télécharger votre photo: (après avoir envoyer ce formulaire, vous aurez la possibilité de sélectionner et télécharger votre photo)
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